如何織牢織密醫保基金的監管網？

8月16日，國家醫保局通報一心堂整改情況。今年5月24日，國家醫保局約談一心堂藥業集團，約談指出，醫保部門在基金監管工作中發現，一心堂旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、處方藥銷售不規范等問題，造成醫保基金損失。按照要求，企業開展自查自糾和全面整改。一心堂已退回醫保基金1070余萬元。

如何看待國家醫保局成立以來，首次對大型定點零售藥店進行約談？怎樣才能更好織牢織密醫保基金的監管網？一心堂的什么行為觸發了約談機制？

國家醫保局基金監管司監管事務處負責人 徐友龍：實際上在這次5月份的約談之前，我們各地醫保部門在醫保基金的日常監管中，發現一心堂旗下一些定點連鎖門店所存在的一些較為典型的違法違規使用醫保基金的行為。考慮到一心堂旗下的門店比較多，醫保基金的用量又比較大，為了防止出現更大的問題，我們國家醫保局基金監管司決定對一心堂進行了約談，在約談中提出了很多具體的要求，目的是督促提醒一心堂加強管理，規范行為，切實履行醫保基金的自我管理的主體責任，更好維護醫保基金的安全。藥店自查自糾后還會不會有第三方的介入調查？

國家醫保局基金監管司監管事務處負責人 徐友龍：首先自查自糾是我們在約談中提到的明確要求，我們也必須調動一心堂主動加強醫保基金自我管理的積極性，這也是定點零售藥店加強醫保基金自我管理應盡的主體責任。實際上對于違規行為的查處，不只有自查自糾這一種方式，在此之前，一些存在的違規行為已經得到了發現和處理，而除了自查自糾之外，我們從去年開始就對各個地市的定點零售藥店的醫保基金使用情況進行了大規模數據篩查，對其中風險比較大的藥店進行了現場檢查，目前這一工作還在持續進行中，接下來檢查中發現有違法違規行為的，醫保部門都將進行處理處罰。一心堂的違規問題中哪些更加突出？

國家醫保局基金監管司監管事務處負責人 徐友龍：在檢查中發現一心堂主要存在著5方面的問題，其中虛假開藥、串換藥品、超量開藥這三個問題較為突出。從更大的范圍看，在醫保基金的日常監管中，這三個問題也具有一定的普遍性。

虛假開藥，通常的方式是在沒有真實采購銷售藥品的情況下，虛構偽造藥品的處方或者銷售記錄，并空刷醫保卡套取醫保基金。

串換藥品，包括將非藥品串換為醫保藥品，使用醫保基金為保健品、食品、化妝品買單；將非醫保藥品串化為醫保藥品；將低價藥串換為高價藥。

超量開藥，表現的形式主要包括通過買贈、免檢等方式向參保人推銷，本人不需要或者明顯超出本人用量需求的藥品；代配藥的藥品，比如說醫藥公司的銷售人員超量多開貴重藥品，并進行醫保結算，為他進行低價轉賣、推銷藥品提供便利；誘導參保人在年底使用職工醫保門診統籌基金進行集中購藥沖頂消費。　　首次約談大型定點零售藥店傳遞了什么樣的信息？

國家醫保局基金監管司監管事務處負責人 徐友龍：隨著醫保惠民政策的廣泛推進，醫保基金監管也面臨一些新情況、新問題，就需要有新的應對。約談是國務院辦公廳關于加強醫保基金使用常態化監管實施意見中的明確規定的一種方式。我們希望通過這種約談，將監管的關口前移，及時指出定點零售藥店存在的問題，督促其加強整改，將違法違規行為解決在萌芽狀態，防止小問題演變成違法違規的行為，避免受到行政處罰，從而保護醫保基金的安全。同時我們相信通過對大型連鎖零售藥店開展約談，壓實醫保基金使用管理的主體責任，督促其在行業內發揮示范引領作用。定點藥店監管有什么樣的經驗可以借鑒？

中國政法大學醫療保障法律與政策研究中心副主任 劉炫麟：提供醫保定點服務的藥店和醫保經辦機構，存在一個定點醫保協議，對雙方的權利義務是有規定的，所以我們應該加強協議的管理。既然藥店可以進入醫保，為廣大老百姓服務，如果違反了協議，出現了一些違法行為，那么也應該有退出制度，所以我覺得首先應該加強醫保定點服務協議的管理。

現在我們已經進入到數字時代，我們應該利用大數據的先進監管方法強調這種智能審核，出現數據異常的時候，我們能夠及時監管到，能夠及時溯源到違規的主體。同時，無論是市場監管局、醫保局，還有衛健委，作為主管部門也應當及加強監管，做到聯合監管。

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