互聯網診療：就醫選擇在豐富

引子

“片子再放大一點……”

2月17日晚，一場遠程視頻交互式會診在寧夏醫科大學總醫院與湖北襄陽職業技術學院附屬醫院進行。

“患者因發熱、干咳癥狀而收治入院，多次核酸檢查均為陰性，目前仍咳嗽，復查CT無明顯好轉……”遠在襄陽的寧夏支援湖北醫療隊隊員楊曉軍，隔著一方電子大屏，介紹患者情況。

“雖然患者核酸檢測為陰性，但從整個影像學表現來看，應是新冠肺炎臨床診斷病例……”屏幕另一端，寧夏新冠肺炎診療專家組組長周瑋帶著呼吸、影像科的專家，盯著屏幕上播放的患者胸片，展開會診，給出了明確的診療意見和治療方案。

這是寧夏援鄂醫療隊的首次遠程會診實踐。很快，這樣的互聯網診療方式，在醫療隊負責的患者救治中得到有效應用。

應對突如其來的新冠肺炎疫情，讓互聯網診療在這個春天跑出了加速度。

疫情期間，從《關于加強信息化支撐新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》到《在疫情防控中做好互聯網診療咨詢服務工作的通知》，國家衛健委多次發文，要求在疫情防控工作中充分利用“互聯網+醫療”的優勢作用，大力開展互聯網診療服務。

3月20日，國務院聯防聯控機制新聞發布會上，國家衛健委規劃司司長毛群安介紹，疫情期間國家衛健委的委屬委管醫院互聯網診療比去年同期增加了17倍。一些第三方互聯網服務平臺診療咨詢量同期增長了20多倍，處方量增長了近10倍。

看病就醫，互聯網診療疏解了哪些痛點?讓“互聯網+”更好助力尋醫問藥，還有哪些堵點需要打通?2018年7月，國家衛健委批復寧夏回族自治區建設全國第一個“互聯網+醫療健康”示范區，記者近日在寧夏實地探訪。

就醫選擇在豐富

“比起去醫院的周折，線上問診既便利又救急，投入小幫助大”

該不該去醫院?銀川市永寧縣三沙源社區居民趙女士一家一度十分糾結。

正月初二，適逢疫情期間，趙女士的父親開始咳嗽，后來越咳越厲害。這讓趙女士一家人揪緊了心，“春節前，父親聚餐多，接觸的人員也多，會不會被感染了?”可全家人拿不定主意，“這個節骨眼兒，去醫院，可能交叉感染;不去，又可能累及家人。”

趙女士沒用過線上問診，聽到同學推薦，立馬掃描二維碼，通過微信端登錄一家線上問診平臺。

屏幕那端，醫生詳細詢問：有無發熱、體痛，咽喉是否干澀……根據癥狀，逐一排除新冠肺炎的可能，并給出居家觀察的建議，有情況還可隨時聯系。

很快，父親咳嗽的癥狀明顯見輕，原來是虛驚一場。

3月13日晚，趙女士腹部疼痛，后來腰部也疼起來。上次還是微信端登錄，這次她已在手機上安裝了微醫互聯網在線診療平臺的客戶端。遠在天津的王悅麗醫生接受咨詢，問清病情后，讓她先喝些熱飲，不見緩解的話再去醫院檢查。

連續兩次體驗讓趙女士認識到“線上也能看病”。學金融的她還從成本的角度分析：“比起去醫院的周折，線上問診既便利又救急，投入小幫助大。即使未來不免費，我也會考慮用。”

有過兩次線上問診經歷，趙女士把“微醫”設為常用軟件，成為在線問診的“鐵粉”。像趙女士一樣，形成在線問診習慣的人數在增多。截至4月16日22時，微醫寧夏互聯網醫院抗擊新冠肺炎義診通道訪問量超1.3億人次，5.4萬余名醫生在線接診，累計提供醫療咨詢服務175萬人次。而據整個微醫平臺統計，截至目前線上簽約醫生總量已達40多萬，實名注冊用戶數2.12億。

不止“微醫”，疫情期間，丁香園、好大夫在線、春雨醫生等多家互聯網診療平臺相繼組建應急項目組，抗擊新冠肺炎義診通道緊急上線。國家衛健委2月6日則印發《關于在疫情防控中做好互聯網診療咨詢服務工作的通知》，明確提出各級衛生健康行政部門要充分發揮互聯網診療咨詢服務在疫情防控中的作用，讓人民群眾獲得及時的健康評估和專業指導，精準指導患者有序就診。

傳統醫院在發力

“線上問診，僅僅是開端，預約檢查并開方，對患者進行全程管理，目前探索剛剛開始”

正月初二，寧夏醫科大學總醫院復工，只保留急診、發熱門診。僅隔一天，正月初四，第一批6個科室30多位醫生上線，此后其他36個科室、609位醫生陸續轉至線上開展義診——有此速度，得益于線上診療的準備工作早已就緒。

2018年7月，寧夏獲批創建全國首個“互聯網+醫療健康”示范區，自治區衛健委主導建設的線上平臺，就依托寧夏醫科大學總醫院在構建。此前，全院醫生集中上線已醞釀半年有余，不承想，疫情的出現讓平臺快速投入運營。

見到醫院內分泌科主任醫師雷晨時，他正通過手機對患者在線義診。與雷晨溝通的李先生，患糖尿病多年，最近用藥效果不理想，前后20多天，雷晨先后5次幫他調藥，跟蹤血糖變化，目前病情已趨于穩定。

“疫情期間，要是讓患者來回跑醫院，可是件苦差事。”雷晨介紹，醫院義診平臺開通時，一般感冒患者咨詢最多，一周多以后，慢性病患者的求助漸漸增多，在線義診發揮了較大作用。

當然，實體醫院開展線上診療，需要兼顧、考慮的因素不少。根據2018年7月國家衛健委、國家中醫藥管理局下發的《互聯網診療管理辦法(試行)》，對醫療機構在線診療的范圍限定為部分常見病、慢性病的復診和家庭醫生簽約服務，并明確不得對首診患者開展互聯網診療活動。

“正規醫院內部，診斷、用藥、化驗等環節都有嚴格規程，各個部門在監督著行醫行為。但線上診療，一些環節目前還不能實現無縫監管，所以必要的限制性規定一定要有，必須守住患者安全的底線。”雷晨告訴記者，一般線上診療會比線下偏謹慎，因為畢竟不能面對面，掌握的診療信息相對較少。除了感冒、腹瀉等輕癥和慢性病、常見病外，醫生不會輕易下結論開方子，“但即使難以線上判斷的，也以專業建議指導患者線下求醫有的放矢，有效緩解醫院診治壓力。”

疫情期間，雖然不少醫院開通線上問診通道，但尚處在起步階段。作為一家為大中型醫院及醫療機構提供互聯網化解決方案的公司，卓健科技發布的數據顯示，與之合作的350家醫院中，目前接入簡單線上問診的僅占約10%，能預約檢查并開方的尚不足2%，能對患者進行全程管理的少之又少。

“線上問診，僅僅是開端，預約檢查并開方，對患者進行全程管理，目前探索剛剛開始。”寧夏醫科大學總醫院副院長杜勇說，傳統醫院和第三方問診平臺肩負的責任有差異，要觸及的深層問題各不同，但線上診療的蓬勃之勢，給傳統醫院帶來緊迫感，“推動在線問診，我們正以天為單位倒排著工期。行業在加速跑，我們也要加快腳步。”

資源配置在優化

“真是沒想到，在家門口能看上北京的大專家”

17年前，許旺就沖在抗擊非典疫情第一線。從醫已經35年，作為銀川市第一人民醫院呼吸與危重癥醫學科主任，這次他又成為銀川市新冠肺炎診療救治專家組組長。

17年前，發現疑似病例，專家需要迅速集中會診。許旺回憶，那時遇上突發狀況，不論夜里幾點都會被接上汽車趕去醫院，“要接觸病人，要看片子。”

17年后，當年的面對面會診不再是必選項。疫情發生后，由銀川市第一人民醫院牽頭，銀川市衛健委建成銀川市新冠肺炎遠程會診中心，定時開展遠程會診、救治指導等工作。

影像、病歷、檢驗指標都顯示在大屏幕上，身在各處的專家在線討論。“17年前，去一家醫院要花半天時間，現在通過大屏幕會診，方便多了。”許旺介紹，疫情期間，銀川市新冠肺炎遠程會診中心累計對472名患者進行會診，不僅效率高，而且降低了人員聚集帶來的交叉感染風險。

如今，這種遠程診斷在寧夏已常態化運行，實現國家、自治區、市、縣、鄉五級診療系統全覆蓋。自獲批建設“互聯網+醫療健康”示范區以來，寧夏已為基層醫療機構提供遠程診斷服務125萬余次。

談起先行先試“互聯網+醫療健康”，寧夏回族自治區衛健委規劃發展與信息化處處長張偉感觸頗深：寧夏優質醫療資源少，而互聯網診療可以打破壁壘，聯通全國優質專家資源，實現醫療資源流動、優化配置。

寧夏鹽池縣大水坑鎮紅井子村村民李彥，幾年前耳廓長了皰疹沒當回事，照舊下地干活，病情逐漸加劇，出現面癱、劇烈頭暈等癥狀，后來連路都走不穩，生活不能自理。

跑大城市求醫，作為村里的建檔立卡貧困戶，李彥一家經濟壓力不小。了解情況后，鹽池縣人民醫院幫他遠程連線了北京協和醫院的專家。

李彥不明白很多醫學術語，無法和專家順暢交流，鹽池縣人民醫院醫生梁玉葉幫助李彥介紹病情。屏幕那端，專家查看備好的腦核磁影像等，還請李彥做了幾個特定動作，最后確診為亨特氏綜合征，并制定了治療方案。

“真是沒想到，在家門口能看上北京的大專家!”如今，李彥康復不錯，還兼任護林員公益性崗位，收入穩定，順利脫貧。梁玉葉也有收獲，“從醫30年，還沒遇到過這種病例。聽了大專家的診斷，長知識!”

在寧夏，互聯網診療“患者—醫生”的二者互動，正轉變為“患者—醫生—專家”的三方互聯：在偏遠縣城，看病有疑難，患者和當地醫生可求助當地三甲醫院，遇到三甲醫院拿不準的疑難雜癥，還可在線求助全國其他醫院的知名專家。 在張偉看來，這樣的實踐一舉多得：把病人直接問專家的困難，變為醫生與醫生之間的對話，病人不跑路，線下有輔助，線上有服務;縣鄉醫院的醫生，也打開了一條業務提升的通道，豐富了對疑難雜癥診治的經驗積累。

借助互聯網診療，當地醫院發展也在逐步“進階”。銀川市第一人民醫院信息科主任袁方介紹，2018年，銀川市在該醫院成立了互聯網應用研究中心，并成立了醫療大數據中心及產業園，通過引入59家在醫療領域各有側重的“互聯網醫療健康”企業及大健康企業，打造開放的互聯網診療生態圈。

“比如引入好大夫在線醫療平臺做全科互聯網診療，聯合唯醫骨科醫療平臺開展?？圃\療，會同翼展醫學影像診斷中心開展遠程影像診斷等。”袁方說，“通過與其他互聯網醫療機構開展合作，實現當地醫院與全國醫療資源的有效對接，優勢互補，合作共贏。”

讓資源流動，對外打破壁壘，對內也在打通隔閡，推進信息互聯互通。“病歷能否共享，檢測能否互通，醫保能否避免貼一大摞憑條、復印一大本病歷?我們也在探索借助互聯網診療，用‘一張網’打通‘信息孤島’，讓患者少跑腿、看病更便捷。”寧夏醫科大學總醫院相關負責人表示。

應用場景在擴大

“線下有多少痛點，線上就有多少機會”

與往年一樣，在北京工作的尹女士今年回寧夏同心縣農村老家過年。她本就患有抑郁癥，因疫情影響返京時間延遲，藥又帶得不夠，加之發熱低燒，心理壓力驟增，“那幾天整宿整宿地失眠”。

這時，尹女士想到了互聯網診療。一位精神科醫生接到她的求助。開始，醫生與她互留語音，后來感覺她情況不好，醫生直接撥來語音電話。

“那一端，有一位醫生在關心你，讓人感覺很溫暖。”盡管不能完全緩解焦慮，但那次通話對她是莫大的撫慰。尹女士還把軟件推薦給了患有糖尿病的姑姑，“越偏遠，越需要這張網!”

疫情期間，多家互聯網在線診療平臺都注意到這樣一個趨勢：心理類、情緒類的咨詢快速增長。來自銀川市衛健委聯合27家機構組成的互聯網醫院聯盟的數據，也佐證了這一點：此類咨詢合計146萬人次。其中一家名為“好心情”的互聯網醫院表現突出。

好心情團隊創業者認為，精神科沒有手術、不依賴物理檢查、患者隱私需求強，尤其適合在線診療深度服務。

尹女士也有遺憾：藥物配送等問題在互聯網診療中并未完全打通。對此，疫情期間，多地出臺試驗性政策舉措，把互聯網診療納入醫保，支持線上開藥，線下直接配送。2月28日，國家醫保局、國家衛健委發布《關于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯網+”醫保服務的指導意見》，明確互聯網醫療機構為參保人在線開具電子處方，線下采取多種方式靈活配藥，參保人可享受醫保支付待遇。

銀川市也在探索。去年10月，《銀川市醫療保險門診大病互聯網醫院管理服務辦法(試行)》開始施行，銀川建立門診大病線上醫療費用支付制度，先行從高血壓、糖尿病試行。

銀川市豐登鎮豐閱社區屬于安置小區，老年人偏多，社區衛生服務站站長劉芳作為簽約家庭醫生，特別擔心社區老年糖尿病、高血壓患者疫情期間穩定供藥問題。

來解圍的，是一家名為“南風醫生”的互聯網公司。“線下有多少痛點，線上就有多少機會。”該公司選擇錯位發展，緊盯慢性病前端，做監測服務，也關注診療后端，做醫保取藥，上門配送。

慢性病患者多是老年人，有人不會使用智能手機。該公司組建健康管理師團隊，輔助老人使用線上服務，開展糖尿病、高血壓指標監測，通過社區醫生送藥上門。疫情期間，“南風醫生”在銀川服務的1.6萬人中，監測發現了1081位高血壓、糖尿病人的指標數據異常，并及時干預，今年2月送藥金額比疫情前月均水平提升了216%。

在寧夏，互聯網診療正向縱深推進。

許旺展示了他們正在推進的慢性阻塞性肺疾病項目。慢阻肺患者需要個體化的長期規律用藥，以及長期跟蹤護理。過去，跟蹤護理實現困難。但現在，智能化的藥瓶、藥劑瓶把病人每天的用藥量傳回醫院，“我們遙控監測，對患者用藥實行遠程管理。”許旺解釋道，用藥后的血氧、心率、體溫等數據，通過一枚輕巧的智能指環實時監測，從而實現全面的健康管理。

在產科，類似的診療應用也在疫情期間發揮作用。

1月25日深夜，寧夏石嘴山市惠農區的王女士接到銀川市第一人民醫院緊急電話，要求她立即前來就診。

王女士已經懷孕39周，懷的是雙胞胎，還是橫位。這種狀況危險系數高，最好經常到醫院產檢，但銀川市第一人民醫院是當地發熱收治定點醫院，產科主任蘇迎秋對于讓不讓孕產婦頻繁來院陷入兩難。

一款小巧的胎心監測設備派上了用場，它可以讓醫院隨時遠程跟蹤胎兒狀況。那天，醫院通過數據判斷臍帶可能脫出，大概率會造成血流受阻，胎兒缺氧。那個緊急電話，幫王女士搶到了時間，次日凌晨3點50分，她順利進行了剖腹產。

機制建設在加強

“互聯網醫院乘勢生長，傳統醫院加速調適，新的醫療生態、區域健康系統正在構建”

“互聯網+醫療健康”服務新模式新業態蓬勃發展，但客觀上“互聯網+醫療健康”仍然是新生事物。

“最近媒體也有報道，社會各方面也有一些反映，希望我們能夠把疫情期間的‘互聯網+’服務和制度進一步總結完善，把它固定下來。”3月20日，國家衛健委規劃司司長毛群安在國務院聯防聯控機制新聞發布會上表示，“我們將會同有關部門進一步研究，把這些好的做法、好的政策固化下來，推動‘互聯網+醫療健康’服務向縱深發展。”

事實上，政策破題在不斷推進。近年來，《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》《互聯網醫院管理辦法(試行)》《互聯網診療管理辦法(試行)》等出臺，提出了促進互聯網與醫療健康深度融合發展的一系列政策措施，明確了互聯網診療行為規范等。

去年初，國家衛健委和寧夏回族自治區政府出臺《寧夏回族自治區“互聯網+醫療健康”示范區建設規劃(2019年—2022年)》，明確提出到2020年初步形成完善的“互聯網+醫療健康”機制保障體系、應用服務體系和監管治理機制。

銀川市衛健委主任馬曉飛是互聯網醫療的堅定推動者。“一路走來，困難雖多，但方向越來越明確。最初，互聯網醫療是資源的整合優化，然后是生態的構建，最終，將依托一個地域的醫療體系，實現疾病預防、篩查、診療、康復的全閉環健康管理。”

設想正在落地。預計今年年中，以寧夏醫科大學總醫院為主體建設的自治區互聯網總醫院將正式上線，打通在線診療、輔助診斷、處方藥品、醫保支付等診療各環節，實體醫院將同互聯網業態深度融合。

變化也正在發生。以往每到周一，寧夏醫科大學總醫院門診人數都達萬人以上，而設計流量只有3000人。如今，通過互聯網流程再造，分時段預約，門診逐漸實現隨到隨診。類似的互聯網再造，如院內導醫、一體化排號、疾病遠程管理，也在一項項推進。

“互聯網醫院乘勢生長，傳統醫院加速調適，新的醫療生態、區域健康系統正在構建。”對于互聯網診療的發展，馬曉飛滿懷期待，“無數片拼圖，正在組裝未來!”(王漢超)