全球觀熱點:國家醫(yī)保局公布基金智能審核和監(jiān)控知識庫 規(guī)則庫
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為加強醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫(以下簡稱“兩庫”)建設,提升監(jiān)管效能,促進基金安全高效、合理使用,5月15日國家醫(yī)療保障局公布了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系(0版)》。
醫(yī)保基金監(jiān)管除了事后追責,懲戒處罰,還積極推行智能審核和監(jiān)控。醫(yī)保部門通過事前提醒、事中預警、事后審核智能監(jiān)管系統(tǒng),讓基金監(jiān)管關口前移,自動攔截“明確違規(guī)”的行為,提示違反合理使用類規(guī)則的“可疑”行為,這就需要知識庫和規(guī)則庫作為判斷的依據(jù)。
框架體系0版國家“兩庫”中,知識庫包括政策類、管理類、醫(yī)療類三類知識目錄,包括法律法規(guī)和政策規(guī)范、醫(yī)保信息業(yè)務編碼、醫(yī)藥學知識、管理規(guī)范等內(nèi)容。規(guī)則庫分為政策類(30條)、管理類(28條)、醫(yī)療類(21條),共包括79條規(guī)則。按照《“兩庫”管理辦法》要求,國家醫(yī)療保障局向社會公開發(fā)布“兩庫”框架內(nèi)容,醫(yī)療保障經(jīng)辦機構使用“兩庫”開展醫(yī)保費用結算的支付審核、協(xié)議考核、核查稽核等業(yè)務管理活動;醫(yī)療保障行政部門和從事醫(yī)保行政執(zhí)法的機構使用“兩庫”協(xié)助開展醫(yī)保行政監(jiān)管和行政執(zhí)法相關活動;鼓勵定點醫(yī)藥機構應用“兩庫”加強內(nèi)部管理,規(guī)范醫(yī)藥服務行為。(央視新聞客戶端)
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