商業保險將在醫保體系建設中發揮重要作用 市場亂象如何解決

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益。但長期以來，由于使用主體多、鏈條長、風險點多，導致監管難度較大，各種欺詐騙保行為時有發生，社會影響惡劣。因此，有關部門多次出臺相關政策保證醫保基金良好運營。其中，就包括積極引入第三方監管力量，而商業保險無疑是重要組成部分。

醫保基金監管受關注

醫療保障體系建設是減輕群眾就醫負擔、彰顯民生福祉、維護社會穩定的重大制度安排。全國政協委員、中國醫院協會副會長方來英認為，醫保政策是最重要的公共衛生條件。黨的十八大以來，全民醫療保障制度改革持續推進，在看病難、看病貴的問題上取得了突破性的進展，特別是“十三五”時期，我國醫保改革力度進一步加大，體制機制更加健全，全民醫療保障邁上了新臺階。

為確保醫保基金運行安全，造福民生，今年2月，國務院發布《醫療保障基金使用監督管理條例》，對基本醫療保險(含生育保險)基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理進行了詳細規定，并將于5月1日起正式施行，為醫保基金的監管奠定了有力的法律基礎。

方來英表示，醫療、醫保、醫藥是經濟社會的重要組成部分。協同推進醫藥服務供給側改革，推動醫療、醫院、醫保聯動改革的系統集成，是保障群眾獲得優質實惠醫療衛生服務的重要基礎。

市場亂象如何解決

眾所周知，醫保基金在發展中存在不少問題，特別是欺詐騙保問題嚴重。有數據顯示，2020年國家醫保局在對62萬家醫保機構檢查的過程中，有40.07萬家機構被查出有經營等問題并對其施以懲罰，違法違規比例如此之高，原因何在?

中國政法大學法與經濟學研究院教授張卿分析認為，一方面，過去法律不完善，大家都是按照慣例進行管理，法律規定的操作性有待提高;另一方面，道德約束機制在醫保基金使用方面沒有得到良好發揮。

比如《中華人民共和國社會保險法》曾規定，社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬于社會保險服務機構的，解除服務協議。

但張卿認為，規定只要是欺詐騙保就解除協議，在現實中很難做到。除了對違規行為進行處罰，還要考慮到其他的參保人需要定點醫療機構提供相關醫療服務。如果完全解除醫藥服務協議，可能會給參保人帶來很多的麻煩。這個法條在執行過程中有很多困難。

中國人民大學勞動人事學院教授仇雨臨表示，通過法律保障、制度規范、大數據等技術支撐、多主體參與、信用體系建設等方式，各司其職，對參保人、醫療機構等進行法律約束，使他們不敢騙、不能騙和不想騙，最終實現醫保基金監管的持久性、有效性、安全性，真正守住人民群眾的“保命錢”。此外，他還表示，監管不是唯一目的，更值得關注的是醫保基金高效使用、維護參保人權益以及整個醫療衛生體系的健康發展。

商保將發揮重要力量

對于助力加強醫保基金監管，有業內專家表示，除了通過法律手段外，在實際操作中還可以通過借助保險公司的力量。2020年7月國家醫保局發布的報告顯示，在20余個國家信用體系試點城市中，80%引入了商業保險公司參與基金監管，并依托優質的服務和強大的科技能力，取得了較有成效的結果。

如淮北市醫保部門通過政府招標，委托商業保險機構專業運作職工大額救助醫療保險再保險、居民大病醫療保險再保險和無第三方意外傷害保險再保險三項，通過淮北市醫保中心和保險公司聯合成立意外傷害調查辦公室，在參保患者出院前，保險公司調查工作人員提前介入，調查患者受傷原因符合規定的給予及時賠付意外傷害基金，在保障醫保基金安全的同時提高了工作效率。

有業內人士告訴記者，商業保險公司之所以能全面參與，主要還是近年來大家普遍注重底層技術的研發和投入，同時吸引了一批醫學、信息技術人才，實現了保險+科技+服務的基本布局。

泰康養老副總裁劉洪波表示，商業保險機構在參與醫療保障體系建設中將發揮重要作用。一是近年來我國商業健康保險發展迅猛，已經成為多層次保障體系的重要組成部分，在解決個性化、多樣化的健康保障需求方面發揮了越來越重要的作用。2020年商業健康險保費收入已經超過8000億元，預計到2025年將達到2萬億元，為商業保險和整個醫療服務行業奠定重要的基礎。尤其是商業保險的創新已經從關注保費收入發展到涵蓋健康管理、健康服務等全產業鏈的服務保障。隨著大數據和科技的引入，商業保險公司已經開始探索把商業保險和醫院打通，構成生態閉環。

二是商業保險公司具有在專業人才、信息技術、大數據和醫學等方面的優勢，設計出保險科技一體化的解決方案，深度參與醫保的支付改革。例如，武漢、青島和哈爾濱的DRG(疾病診斷相關分組)都有保險公司的身影，特別是在基金監管方面，不管是多種形式的檢查，還是全流程的管理，包括未來可能出現的醫保基金信用管理體系，商業保險公司都為醫保基金體系高質量發展貢獻了重要力量。