保險“無因果拒賠”傷害了誰 健康告知項目繁多

隨著消費者健康意識逐漸增強，近年來重疾險備受關注。在投保前，保險公司均要求被保人就身體健康狀況進行告知，若出險后發現有“不如實告知”的情況，哪怕發生的疾病與未告知的情況并無因果關系，很多保險公司都會做出拒賠決定，消費者和保險公司因此對簿公堂的情況也屢見不鮮。

為何會存在消費者“不如實告知”的情況?“無因果關系拒賠”是否合理?未來保險公司該如何改進?記者就此展開了調查。

健康告知項目繁多

“之前確實檢查出來這一項數值偏高，但是大夫沒開藥，我也不知道會影響投保和理賠。”一位保險消費者告訴記者，當時是從保險代理人手中購買的重疾險，但保險代理人沒有詢問疾病史，自己也不知道需要告知，結果投保不到兩年就出險，找保險公司理賠卻被拒絕，理由是她隱瞞病史。而醫生告訴她，當時檢查出來的數值偏高項目與她后來所患大病并無必然聯系。無奈之下，這位消費者撥打了監管部門的投訴電話，最后保險公司仍拒絕理賠，經過協商后退還了已交保費。

這類案例數不勝數。記者查閱中國裁判文書網發現，很多消費者在罹患重疾后，被保險公司以“未如實告知”為由拒賠，故訴諸法律。

這些案例，有兩個要點值得關注：其一，對于是否盡到了足夠的提示和說明義務，保險公司要負責舉證;其二，是否為故意隱瞞，也是影響判決的一個重要因素。

那一般而言，投保人需要就哪些內容進行告知呢?記者查閱后發現，雖然不同的保險產品要求投保人做健康告知的具體內容并不完全相同，但羅列的項目都是非常之多，甚至包括一些看起來并不嚴重的癥狀。

比如，是否目前或過去一年內曾有過下列癥狀?反復頭痛、反復頭暈、暈厥、胸悶、胸痛、心慌、不能平臥、呼吸困難、咯血、嘔血、便血、血尿、蛋白尿、浮腫、黃疸、肝區疼痛、抽搐、聽力或視力明顯下降、反復齒齦出血、原因不明的腹痛、原因不明的皮下出血點、原因不明的發熱、原因不明的體重下降超過5公斤、原因不明的肌肉萎縮。

同時，條款中也會注明：若投保人故意不履行如實告知義務，對于保險合同解除前發生的保險事故，保險人不承擔給付保險金的責任，并不退還保費。投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，對于合同解除前發生的保險事故，保險人不承擔給付保險金的責任，但應當退還保險費。

北京工商大學經濟學院副院長寧威表示，在合同里設置這些問題可能會對應某些疾病，但如果擴大解釋來縮小保險責任，不利于被保險人，法庭在做裁決時會充分論證兩件事的關聯度。保險公司寄希望于被保險人沒有精力跟保險公司打官司，從而不賠或者少賠，這么做其實很不明智，雖然節省了給付金，但也損害了公司和行業聲譽。

保險法專家沙銀華表示，對于不想理賠的保險事故，一些保險公司宣布投保方違反告知義務，拒絕給付保險金。甚至可以無視保險事故發生的因果關系，盡管投保人在投保當時沒有履行告知義務的內容與保險事故并無直接的、相當的因果關系，保險公司還是會以投保方違反告知義務為由拒絕理賠。

“還有些保險公司在制訂保險條款時，就將保險條款的內容規定得十分含糊，一旦發生保險事故，由保險公司來進行任意解釋。”沙銀華說，“結果導致消費者不滿，紛紛到各種機構去投訴，而投訴之后仍然得不到解決的，則提起訴訟，要求司法機構公正判決。”

保險法支持因果關系

接受記者采訪的多位專家認為，一旦走上法庭，消費者未如實告知的事實，是否與之后所發生的重疾有因果關系，是很多保險案件是否賠付的決定性因素。

我國《保險法》第十六條規定：“投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。”

南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，這說明保險法是支持因果關系的。對于消費者未如實告知重要事實，且與保險事故之間沒有因果關系，而保險公司拒賠，如果訴諸法律，消費者勝訴概率大。

對外經貿大學保險學院教授王國軍表示，在保險法律實務中經常會出現“無因果”拒賠的問題。而在保險學原理中，因果關系是決定保險案件賠付的決定性因素，因為保險事故的責任認定是以過錯程度來認定的，而過錯是以造成事故的行為與后果要有因果關系來確定的。

在沙銀華看來，壽險不實告知中，因過失或故意遺漏告知的疾病A，與保險事故發生時所患疾病B，無因果關系的情況下，保險公司已經將風險發生率計算在保費中，因此，從保險合同的雙務性質和射性性質考慮，保險公司不能拒賠，理應支付保險金。

“寬投保嚴理賠”是一大癥結

“投保容易理賠難”是保險業的一大頑疾。

“中國保險業經歷了一個非常粗放的發展期，以前中國消費者的保險意識不強，保險很難賣出去，保險公司只能通過不斷‘拉人頭’的方式做大保費。”一位壽險規劃師告訴記者，“保險銷售人員的素質也是參差不齊的，有些急于做業績，都不會告訴客戶有健康告知這回事，頂多問一句‘有沒有住過院’。很多客戶確實不知道買保險除了花錢以外，還有告知義務。”

在實踐中，保險銷售過程中的一些不規范行為，也會導致之后舉證難。比如，一些保險公司是電子投保的方式，有些代理人在詢問投保人后根據答復情況代為操作，加上缺乏錄音、錄像等其他證據佐證詢問過程，導致日后發生糾紛時，不能明確詢問事項是客戶勾選還是保險公司業務員操作完成。

一位保險公司人士告訴記者，理賠難的一大原因是我國保險業存在“寬投保嚴理賠”的問題。如果投保時就通過體檢等方式嚴格把關，就能有效減少理賠糾紛。

朱銘來表示，從消費者保護角度來看，保險公司主要精力應放在消費者投保后及時進行風險評估，而不是事后以未告知的理由進行拒賠。建議保險公司與社保部門、醫院等通過協議的形式實現信息共享，使用大數據等手段進行風險管理。