11月份另類罰單： 4險企分支機構(gòu)因同一原因領(lǐng)罰單 “內(nèi)鬼”騙保折射風(fēng)控漏洞

保險監(jiān)管機構(gòu)11月份發(fā)布的行政處罰公告顯示，多家險企“被騙保又被處罰”。業(yè)內(nèi)人士分析認為，這折射了險企風(fēng)控體系不完善的問題，保險公司需要完善風(fēng)控體系，落實銀保監(jiān)會《反保險欺詐指引》的要求。

南開大學(xué)中國公司治理研究院副教授郝臣認為，從制度上看，我國的保險內(nèi)部控制體系建設(shè)起步較早且相對完善，但在實踐中，存在內(nèi)控低效或者無效的情況，必須嚴格落實風(fēng)控理念和相關(guān)制度。

4險企分支機構(gòu)

因同一原因領(lǐng)罰單

銀保監(jiān)會常州監(jiān)管分局11月份發(fā)布的行政處罰公告顯示，某大型財險公司常州市武進支公司因虛假理賠騙取保險金的行為被罰款8萬元。罰單背后，是多起內(nèi)外勾結(jié)騙取保險金的案例，涉及保險資金超9萬元。

根據(jù)公告，2019年，該財險公司常州中心支公司發(fā)現(xiàn)，受當(dāng)事人委托，負責(zé)對當(dāng)事人車險理賠業(yè)務(wù)進行查勘定損的王龍X、王天X存在涉嫌騙取保險金犯罪情形，并向公安機關(guān)報案。經(jīng)公安機關(guān)查明，2018年3月份-2018年10月份，王龍X、王天X利用職務(wù)便利，伙同外部修理廠及個人故意編造小額虛假人傷案件18筆，騙取保險金94701元，從中收取相關(guān)單位及個人好處費37292元。

銀保監(jiān)會常州監(jiān)管分局表示，上述虛假理賠騙取保險金的行為，違反了《保險法》第一百一十六條“保險公司及其工作人員在保險業(yè)務(wù)活動中不得有下列行為：故意編造未曾發(fā)生的保險事故、虛構(gòu)保險合同或者故意夸大已經(jīng)發(fā)生的保險事故的損失程度進行虛假理賠，騙取保險金或者牟取其他不正當(dāng)利益”的規(guī)定，因此，責(zé)令該險企分支機構(gòu)改正并處以8萬元罰款。

因騙取保險金而被罰的并非只有上述一家險企。《證券日報》記者梳理11月份保險監(jiān)管機構(gòu)罰單發(fā)現(xiàn)，甘肅有3家財險公司分支機構(gòu)同樣因為員工虛假理賠騙取保險金而收到監(jiān)管機構(gòu)的罰單。3家險企分支機構(gòu)分別被罰款10萬元、20萬元以及5萬元，同時，其高管人員也受到警告并被處以數(shù)萬元罰款。

往前追溯，保險業(yè)內(nèi)外勾結(jié)騙保的案例也曾出現(xiàn)。根據(jù)銀保監(jiān)會通報，2019年，某財險公司蘭州市分公司員工李某涉嫌內(nèi)外勾結(jié)騙保，偽造票據(jù)、騙取大病保險資金達15筆，金額高達298.9萬元。

保險業(yè)內(nèi)人士程達(化名)在接受《證券日報》記者采訪時表示，保險公司被騙取了保險金又被行政處罰，是監(jiān)管機構(gòu)對保險公司風(fēng)控體系建設(shè)不完善、風(fēng)控措施落實不到位的處罰。

程達表示，保險欺詐不僅讓保險公司利益受損，也損害了其他保險消費者的權(quán)益。他認為，一般這類保險欺詐案件容易發(fā)生在保險分支機構(gòu)，保險總公司對分支機構(gòu)的考核多以“結(jié)果導(dǎo)向”為主，即對保費收入、綜合成本率等指標進行考核，“由于保險欺詐會導(dǎo)致賠付率提升，而這些保險案件并未實際發(fā)生，那么在總的賠付率目標下，其他正常應(yīng)得到賠付的案件就可能被拒賠或者惜賠。”他指出。

風(fēng)控體系

仍待完善

反保險欺詐一直是保險業(yè)的重要課題之一，近年來，銀保監(jiān)會也持續(xù)出臺多份相關(guān)文件并發(fā)布了《反保險欺詐指引》，要求保險公司嚴格落實指引要求，完善欺詐風(fēng)險管理體系，提高欺詐風(fēng)險管理能力。

程達表示，和一般的保險欺詐不同，保險公司員工和外部人員內(nèi)外勾結(jié)進行保險欺詐的危害更大。“如果保險公司的查勘定損員能做到專業(yè)、獨立，那么其在防范和識別保險欺詐中能發(fā)揮較大作用，而一旦內(nèi)外勾結(jié)，就將給保險公司帶來巨大危害。”他指出，對于內(nèi)外勾結(jié)的保險欺詐案件，保險公司往往不易及時察覺，待發(fā)現(xiàn)之時就可能已經(jīng)造成了較為嚴重的后果。因此，保險公司在日常管理中完善風(fēng)控體系就尤為重要。

在這方面，銀保監(jiān)會2018年印發(fā)的《反保險欺詐指引》就明確提出：“保險機構(gòu)應(yīng)將員工道德風(fēng)險可能引發(fā)的職務(wù)欺詐作為欺詐風(fēng)險管理的重要部分，營造誠信的企業(yè)文化，健全人員選任和在崗履職檢查機制，明確崗位責(zé)任，設(shè)置內(nèi)部控制和監(jiān)督措施等。”

針對前述蘭州騙保案，銀保監(jiān)會也曾指出，該保險公司存在幾方面不足，一是人員管控薄弱，相關(guān)崗位制約機制不健全，對關(guān)鍵業(yè)務(wù)人員管理不到位，合規(guī)和風(fēng)控存在嚴重漏洞;二是內(nèi)控能力不足，部分審核流于形式，是李某等人作案得手的重要原因;三是系統(tǒng)建設(shè)滯后。對此，銀保監(jiān)會要求相關(guān)險企全面自查認真整改。

南開大學(xué)中國公司治理研究院副教授郝臣在接受《證券日報》記者采訪時分析認為，在一般公司治理領(lǐng)域，內(nèi)部控制作為公司治理的重要內(nèi)部治理機制，在治理實踐早期就受到了各方的關(guān)注。多家保險公司被騙又被罰是多方面原因所致，其中內(nèi)控的低效或者無效是重要的原因之一。近年來，我國保險監(jiān)管機構(gòu)對保險公司內(nèi)部控制的目標、機構(gòu)與人員、內(nèi)部控制活動、內(nèi)控控制的評價與監(jiān)管等做了詳細的規(guī)定，“從監(jiān)管角度看，我國保險公司內(nèi)部控制的制度體系建設(shè)起步較早且相對完善。”

郝臣表示，保險公司內(nèi)部控制一定要在合規(guī)的基礎(chǔ)上有效發(fā)揮治理作用，這是其提升內(nèi)部控制水平的方向，同時，依據(jù)內(nèi)部控制基本準則對沒有履行好相關(guān)內(nèi)控職責(zé)的治理主體進行問責(zé)也非常關(guān)鍵。