意外險(xiǎn)再迎整頓 防范化解保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)

當(dāng)前意外險(xiǎn)市場(chǎng)基礎(chǔ)薄弱，惡意重復(fù)投保、故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的、夸大損失程度等欺詐行為高發(fā)。保險(xiǎn)業(yè)計(jì)劃設(shè)定“黑名單”“灰名單”標(biāo)準(zhǔn)，防范化解保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)。

意外險(xiǎn)因其保費(fèi)低廉、保障范圍靈活、保障功能較強(qiáng)，有著廣泛的社會(huì)需求，客戶數(shù)量眾多。也正因此，惡意騙保等欺詐行為頻頻發(fā)生。

近日，《國際金融報(bào)》記者從有關(guān)渠道獲悉，中國銀行保險(xiǎn)信息技術(shù)管理有限公司(下稱“中國銀保信”)與中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)共同牽頭，在監(jiān)管部門指導(dǎo)下，聯(lián)合行業(yè)內(nèi)11家保險(xiǎn)公司，充分調(diào)研行業(yè)意見，研究制定了《保險(xiǎn)行業(yè)意外險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)名單評(píng)定指引》(下稱《指引》)，即意外險(xiǎn)“黑名單”“灰名單”標(biāo)準(zhǔn)，主要目的即防范化解保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)。

目前，《指引》正在業(yè)內(nèi)征求意見。

“意外險(xiǎn)是保障杠桿最高的險(xiǎn)種之一，保費(fèi)低廉而保險(xiǎn)金額高，且不采取嚴(yán)格的損失補(bǔ)償原則，使得保險(xiǎn)欺詐的收益高。”中國社科院金融所保險(xiǎn)與社會(huì)保障研究室副主任王向楠在接受《國際金融報(bào)》記者采訪時(shí)表示。

同時(shí)，意外險(xiǎn)通常單位保費(fèi)收入低、保障時(shí)間較短，所以其數(shù)據(jù)庫建設(shè)相對(duì)慢，使得識(shí)別和證明欺詐的難度相對(duì)大，也因此造成意外險(xiǎn)領(lǐng)域欺詐行為高發(fā)。

“黑灰名單標(biāo)準(zhǔn)的推出，能防范保險(xiǎn)保障被某些人士利用的風(fēng)險(xiǎn)。在保險(xiǎn)市場(chǎng)角度，直接維護(hù)了保險(xiǎn)公司的合法權(quán)益，根本上保護(hù)了普通消費(fèi)者的權(quán)益。在經(jīng)濟(jì)社會(huì)角度，能有效減少違法犯罪活動(dòng)，促進(jìn)社會(huì)公序良俗。”王向楠說。

千億市場(chǎng)規(guī)模迎整頓

所謂意外險(xiǎn)，是指以被保險(xiǎn)人因意外事故而導(dǎo)致身故、殘疾或者發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的其他事故為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)。

同時(shí)，意外險(xiǎn)是一種保費(fèi)低廉、保障范圍靈活、保障功能較強(qiáng)的險(xiǎn)種，社會(huì)需求廣泛，客戶數(shù)量眾多。

近年來，意外險(xiǎn)作為保險(xiǎn)的重要組成部分和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制的一個(gè)重要方面，為提升全社會(huì)利用商業(yè)保險(xiǎn)等市場(chǎng)化手段應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)、增強(qiáng)全社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)抵御的能力作出了重要貢獻(xiàn)。

公開數(shù)據(jù)顯示，2019年，我國意外險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入1175億元，同比增長9.23%，賠付支出298億元，同比增長11.19%。

但與此同時(shí)也要看到，由于意外險(xiǎn)市場(chǎng)基礎(chǔ)薄弱，定價(jià)機(jī)制科學(xué)性不強(qiáng)，銷售行為不夠規(guī)范，功能和作用發(fā)揮不夠充分，與現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的要求不相適應(yīng)。

對(duì)此，在今年3月5日，銀保監(jiān)會(huì)印發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)意外險(xiǎn)改革的意見》(下稱《意見》)，宣布用兩年時(shí)間扭轉(zhuǎn)意外險(xiǎn)市場(chǎng)亂象叢生的局面。

《意見》明確提到，要強(qiáng)化市場(chǎng)行為監(jiān)管，其中就包括：建立健全意外險(xiǎn)保單信息共享機(jī)制，研究制定“黑名單”“灰名單”標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

6大欺詐行為納入風(fēng)險(xiǎn)名單

《指引》以6種風(fēng)險(xiǎn)行為、4種風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為框架，對(duì)主體風(fēng)險(xiǎn)情況進(jìn)行評(píng)定。首先依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)行為對(duì)主體進(jìn)行評(píng)定，明確是否列入風(fēng)險(xiǎn)名單;其次根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)行為造成的客觀事實(shí)對(duì)主體進(jìn)行定級(jí)，判斷其列入風(fēng)險(xiǎn)名單的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。

根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)名單評(píng)定要求，保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)主體具有下列6種行為之一的，可將其納入風(fēng)險(xiǎn)名單：

·故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病。

·故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的。

·對(duì)發(fā)生的保險(xiǎn)事故編造虛假的原因。

·編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故。

·夸大損失的程度。

·故意不如實(shí)告知。

主體未發(fā)生以上行為，則不列入風(fēng)險(xiǎn)名單。

設(shè)置4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)

根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)行為造成的危害程度，《指引》對(duì)主體進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)定，共設(shè)置4個(gè)等級(jí)，一級(jí)最重，四級(jí)最輕。

一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)：主體因風(fēng)險(xiǎn)行為被權(quán)威機(jī)構(gòu)(法院、行政機(jī)關(guān)等)刑事判決或行政處罰。

二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)：主體因風(fēng)險(xiǎn)行為被公安機(jī)關(guān)立案。

三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)：主體的風(fēng)險(xiǎn)行為尚未達(dá)到一、二級(jí)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)行業(yè)造成影響。

四級(jí)風(fēng)險(xiǎn)：主體的風(fēng)險(xiǎn)行為尚未達(dá)到一、二、三級(jí)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)3家以下(不含3家)保險(xiǎn)公司造成影響。

保險(xiǎn)公司對(duì)主體風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的評(píng)定應(yīng)采取動(dòng)態(tài)更新機(jī)制，并遵循等級(jí)從高原則。

其中，主體是指在參與保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)的人員和機(jī)構(gòu)，分為2類，直接參與保險(xiǎn)活動(dòng)的稱為保險(xiǎn)活動(dòng)參與人，間接參與保險(xiǎn)活動(dòng)的稱為保險(xiǎn)活動(dòng)相關(guān)人。

保險(xiǎn)活動(dòng)參與人包括：投保人、被保險(xiǎn)人、受益人、保險(xiǎn)從業(yè)人員、保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)。

保險(xiǎn)活動(dòng)相關(guān)人包括：醫(yī)藥機(jī)構(gòu)(人員)、鑒定機(jī)構(gòu)(人員)、其他涉及保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定相關(guān)的第三方機(jī)構(gòu)(人員)及非保單相關(guān)人員。

根據(jù)《指引》，保險(xiǎn)公司可參考本指引開展意外險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)名單等級(jí)評(píng)定，完善本機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)名單。保險(xiǎn)公司也可自主決定是否采納風(fēng)險(xiǎn)名單，風(fēng)險(xiǎn)名單對(duì)于保險(xiǎn)公司的任何決策僅具有參考作用。