火爆京城的“惠民保”值得買嗎 “惠民保”產(chǎn)品理賠范圍集中在兩個(gè)方面

近日，一款面向北京市民的普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“京惠保”正式上線。只要是北京市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人均可參保，不限年齡和職業(yè)，不限身體健康狀況，無需體檢和健康告知。保費(fèi)價(jià)格統(tǒng)一為每年79元。從保障范圍看，“京惠保”包括最高100萬元住院醫(yī)療保障和最高100萬元特定高額藥品保障。這類普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品在業(yè)內(nèi)俗稱“惠民保”，以普惠性強(qiáng)、投保門檻低、保障力度高等特點(diǎn)在近5年內(nèi)迅速走紅。目前，國內(nèi)已有100多個(gè)城市擁有了自己的“惠民保”。

“惠民保”能夠迅速成為爆款，最直接的推動因素是保費(fèi)低保額高，是短期醫(yī)療險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)中很“能打”的創(chuàng)新產(chǎn)品。例如，南京“惠民保”每年保費(fèi)49元，成都“蓉惠保”每年保費(fèi)59元。9月份，泰康在線等多家保險(xiǎn)公司聯(lián)合推出的360城惠保，最低年齡段保費(fèi)為19元、最高年齡段保費(fèi)也只有199元。與低保費(fèi)相對應(yīng)的是，“惠民保”產(chǎn)品保額高達(dá)100萬元，部分城市可達(dá)300萬元。而近幾年消費(fèi)者爭相購買的百萬醫(yī)療險(xiǎn)，雖然保額能達(dá)400萬元至600萬元，但是保費(fèi)往往在幾百元至幾千元不等。

從保障內(nèi)容上看，各城市的“惠民保”產(chǎn)品理賠范圍主要集中在兩個(gè)方面。一是由醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付部分，二是十幾種重大疾病的特藥部分。與百萬醫(yī)療險(xiǎn)相比，刪除或降低了住院醫(yī)療自費(fèi)項(xiàng)目，但保留了百萬保額;增加了重大疾病特藥報(bào)銷，部分產(chǎn)品還有送藥服務(wù)，并提高了賠付比例。這“一減一增”使得“惠民保”的定位更加清晰，普惠性也更為突出。

此外，部分城市的“惠民保”還提供了折扣購藥、慢病管理、線上問診、重疾門診綠色通道等多項(xiàng)增值服務(wù)，為有效控制疾病發(fā)生率或發(fā)展進(jìn)度，降低出險(xiǎn)概率和被保險(xiǎn)人實(shí)際醫(yī)療支出提供了幫助。

“惠民保”優(yōu)勢如此明顯，消費(fèi)者能否閉著眼買?買了“惠民保”是不是可以放棄百萬醫(yī)療險(xiǎn)了呢?佳兆業(yè)建科保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司首席研究員趙洋認(rèn)為，看待“惠民保”不能只關(guān)注保費(fèi)和保額，還應(yīng)關(guān)注產(chǎn)品的投保限制和理賠條款。從這個(gè)角度看，“惠民保”依然存在不足。一是被保險(xiǎn)人必須參加當(dāng)?shù)厣绫２拍芡侗！６敲赓r和報(bào)銷設(shè)置了一定門檻，大部分城市的“惠民保”都有2萬元的免賠門檻，報(bào)銷比例在70%至80%之間，報(bào)銷費(fèi)用必須經(jīng)過社保結(jié)算，否則無法獲得理賠。因此，絕大多數(shù)被保險(xiǎn)人即使患病住院，因?yàn)獒t(yī)保結(jié)算后花費(fèi)有限很難達(dá)到理賠門檻。三是“惠民保”對投保人之前的部分重大既往癥有除外責(zé)任，這也限制了這類保險(xiǎn)的投保和理賠范圍，客觀上也說明了“惠民保”并非適合每個(gè)人。

其實(shí)，“惠民保”持續(xù)走熱，也離不開政策層面的鼓勵(lì)。今年初發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)專家、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人張大帥認(rèn)為，“惠民保”作為醫(yī)保的補(bǔ)充，可更多兼顧效率和公平。給予不同年齡、既往癥人群差異化的費(fèi)率或賠付標(biāo)準(zhǔn)，雖然會在一定程度上增加產(chǎn)品復(fù)雜性，卻能顯著提高產(chǎn)品的公平性。

今年4月份，銀保監(jiān)會發(fā)布了《關(guān)于長期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整有關(guān)問題的通知》，通過引入費(fèi)率調(diào)整機(jī)制，解決了困擾醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的制度障礙，明確傳達(dá)了鼓勵(lì)發(fā)展長期醫(yī)療保險(xiǎn)的積極信號。趙洋認(rèn)為，可以預(yù)見的是，不少短期百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品將向長期醫(yī)療險(xiǎn)轉(zhuǎn)型。一旦百萬醫(yī)療險(xiǎn)轉(zhuǎn)型，短期醫(yī)療險(xiǎn)市場的空白亟需新產(chǎn)品補(bǔ)充。“惠民保”正好可以填補(bǔ)這一市場空白。

記者在采訪中了解到，目前參與“惠民保”產(chǎn)品承保的既有平安保險(xiǎn)、太平洋保險(xiǎn)、中國人壽等老牌險(xiǎn)企，也有長安保險(xiǎn)、東吳人壽、北京人壽等新興保險(xiǎn)公司。“惠民保”的吸引力可見一斑。

多位業(yè)內(nèi)人士向經(jīng)濟(jì)日報(bào)記者表示，目前的“惠民保”產(chǎn)品在設(shè)計(jì)上趨同性較高，從長遠(yuǎn)看應(yīng)從兩方面改進(jìn)提升。一是產(chǎn)品如何體現(xiàn)地區(qū)特色。對于醫(yī)保政策相對較好、報(bào)銷比例和報(bào)銷上限都較高的地區(qū)，群眾醫(yī)保目錄內(nèi)的就醫(yī)負(fù)擔(dān)相對較輕，可重點(diǎn)補(bǔ)充醫(yī)保外的保障。對于門診報(bào)銷政策相對較弱的地區(qū)，可重點(diǎn)補(bǔ)充醫(yī)保內(nèi)門診保障。二是充分考慮業(yè)務(wù)的可持續(xù)性。目前，“惠民保”產(chǎn)品的投保群體中老年人、帶病體等投保人群高于預(yù)期，這會顯著增加產(chǎn)品的賠付成本，很容易陷入“賠付成本升高—漲費(fèi)—健康體脫落—再漲費(fèi)”的循環(huán)，影響業(yè)務(wù)的可持續(xù)性。此外，對于當(dāng)年承保并患嚴(yán)重疾病的被保險(xiǎn)人，下一年的保障如何接續(xù)也需要重點(diǎn)考慮。

“保險(xiǎn)行業(yè)通過普惠醫(yī)療險(xiǎn)項(xiàng)目與醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)對接，更有條件針對不同人群的風(fēng)險(xiǎn)制定差異化保障方案，未來趨勢不是均一費(fèi)率，而是差異化的費(fèi)率水平和保障方案。這樣能夠持續(xù)惠及更多投保人。”張大帥說。