保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)：重疾險(xiǎn)疾病定義使用規(guī)范二度征求意見 有效防控金融風(fēng)險(xiǎn)

6月1日，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)就《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版(公開征求意見稿)》公開征求意見，意見反饋時(shí)間截止到7月1日。

據(jù)悉，2007年，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，對(duì)于促進(jìn)重大疾病保險(xiǎn)快速發(fā)展，提升消費(fèi)者對(duì)重大疾病保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)、保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益起到了重要作用。隨著醫(yī)學(xué)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和革新，現(xiàn)行規(guī)范中的部分內(nèi)容已不能滿足當(dāng)前行業(yè)發(fā)展和消費(fèi)者的需求，需要加以修訂和完善。

為更好地保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益、進(jìn)一步規(guī)范市場(chǎng)行為、有效防控金融風(fēng)險(xiǎn)、推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展，在中國銀保監(jiān)會(huì)指導(dǎo)下，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)2007年發(fā)布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》進(jìn)行了修訂，并于2020年3月底在保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)征求了意見，吸收采納了部分合理意見建議，形成《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版(公開征求意見稿)》，現(xiàn)正式向社會(huì)公開征求意見。

據(jù)介紹，本次定義修訂工作較前主要有以下三個(gè)變化：

一是優(yōu)化分類，建立重大疾病分級(jí)體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病，按照嚴(yán)重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級(jí)。通過科學(xué)分級(jí)，一方面充分適應(yīng)了醫(yī)學(xué)診療技術(shù)發(fā)展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費(fèi)用較低、預(yù)后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)合理;另一方面，也適應(yīng)重大疾病保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展實(shí)際，對(duì)目前市場(chǎng)較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范市場(chǎng)行為。

二是增加病種數(shù)量，適度擴(kuò)展保障范圍?；谥卮蠹膊≡u(píng)估模型，量化評(píng)估重大程度，并結(jié)合定義規(guī)范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴(kuò)展保障范圍。

三是擴(kuò)展疾病定義范圍,優(yōu)化定義內(nèi)涵。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展，擴(kuò)展對(duì)重大器官移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)4種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴(yán)重慢性腎功能衰竭等疾病定義。

據(jù)各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出的意見建議，中國保險(xiǎn)協(xié)會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)規(guī)范修訂版進(jìn)行了進(jìn)一步的修改和完善，主要修訂內(nèi)容包括：一是提升保障程度，輕度疾病保險(xiǎn)金額比例上限進(jìn)行了上調(diào);二是優(yōu)化完善了惡性腫瘤等部分疾病定義的文字表述，使之更加科學(xué)規(guī)范;三是進(jìn)一步放寬了嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥部分賠付條件的限定;四是進(jìn)一步規(guī)范了嚴(yán)重慢性腎功能衰竭等疾病名稱表述;五是對(duì)隨意運(yùn)動(dòng)等部分術(shù)語釋義進(jìn)行了調(diào)整，在確保釋義的規(guī)范性和專業(yè)性同時(shí)，兼顧了社會(huì)公眾的通俗理解;六是對(duì)個(gè)別除外責(zé)任表述進(jìn)行了完善;七是對(duì)過渡期相關(guān)表述進(jìn)行了明確。

值得關(guān)注的是，本次修訂沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級(jí)，并按照輕重程度進(jìn)行分級(jí)賠付。在現(xiàn)行規(guī)范中屬于除外責(zé)任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次也依據(jù)上述分級(jí)原則，納入了規(guī)范修訂版輕度惡性腫瘤，如包括黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來說，對(duì)消費(fèi)者的保障更加全面了。

關(guān)于輕癥賠付比例上限的問題。規(guī)范修訂版公開征求意見稿中，輕度疾病保險(xiǎn)金額比例上限由規(guī)范修訂版中的不高于20%上調(diào)至30%，進(jìn)一步提升了輕癥保障水平。

中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)等方面介紹，據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前持有有效重疾險(xiǎn)保單的消費(fèi)者已超過1億人次。因此，為做好新老規(guī)范及相關(guān)保險(xiǎn)合同服務(wù)的有序銜接，我們正在研究制定過渡期的方案，并準(zhǔn)備與規(guī)范修訂版配套發(fā)布，從而充分保障消費(fèi)者權(quán)益，確保重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)穩(wěn)健發(fā)展。