大數(shù)據(jù)技術(shù)為抓手 保險(xiǎn)欺詐迎監(jiān)管重拳

偽造虛假病例、篡改檢查報(bào)告、虛構(gòu)保險(xiǎn)事故……隨著保險(xiǎn)業(yè)快速發(fā)展，保險(xiǎn)欺詐也不斷翻新花樣。為適應(yīng)保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的新形勢(shì)和新變化，提升反保險(xiǎn)欺詐的工作效能，監(jiān)管部門將重拳出擊。5月21日，北京商報(bào)記者獨(dú)家獲悉，銀保監(jiān)會(huì)已于近日下發(fā)了《關(guān)于運(yùn)用大數(shù)據(jù)開展反保險(xiǎn)欺詐工作的通知》，就相關(guān)目標(biāo)、主要任務(wù)、時(shí)間安排等進(jìn)行明確，并強(qiáng)調(diào)了以大數(shù)據(jù)技術(shù)為核心的工作重點(diǎn)。在業(yè)內(nèi)人士看來，大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用有望推動(dòng)行業(yè)信息共享，降低識(shí)別保險(xiǎn)詐騙成本，不過，這項(xiàng)工作也任重道遠(yuǎn)，難點(diǎn)仍存。

反保險(xiǎn)欺詐刻不容緩

“保險(xiǎn)欺詐”一般指保險(xiǎn)金詐騙類欺詐行為。近年來，在保險(xiǎn)業(yè)快速發(fā)展的同時(shí)，不和諧的聲音也隨之出現(xiàn)。例如，近日，上海市破獲了首例“航延險(xiǎn)”詐騙案，累計(jì)抓獲犯罪嫌疑人27名，涉案金額超過2000萬元。據(jù)了解，相關(guān)嫌疑人利用提前獲知的航班延誤信息，虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，對(duì)外招攬乘機(jī)人乘坐延誤航班來騙取保險(xiǎn)理賠金。

除“航延險(xiǎn)”外，在交通事故處理中，由于理賠涉及環(huán)節(jié)多且手續(xù)復(fù)雜，熟悉理賠流程，專門為事故傷者代理索賠，從中收取服務(wù)費(fèi)的“人傷黃牛”隨之出現(xiàn)，他們通過與個(gè)別鑒定人或律師勾結(jié)，通過虛增傷殘等級(jí)的方式牟取非法利益。另外，2018年的 “殺妻騙保”案也同樣屬于保險(xiǎn)詐騙。

“當(dāng)前保險(xiǎn)詐騙主要出現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)和車險(xiǎn)等險(xiǎn)種。而詐騙情況的高發(fā)，一方面由于相關(guān)險(xiǎn)種本身出險(xiǎn)的情況較多，即‘欺詐’夾雜著‘真實(shí)’，不仔細(xì)追究難以分辨。另一方面，部分保險(xiǎn)詐騙是由團(tuán)隊(duì)作案，甚至與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或修車廠伙同套取利潤，在缺乏對(duì)相關(guān)領(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)了解的情況下，準(zhǔn)確識(shí)別詐騙情況的難度很高。”一位不愿具名的行業(yè)分析師指出。

市場(chǎng)呼吁完善反保險(xiǎn)欺詐長效機(jī)制，將風(fēng)險(xiǎn)苗頭扼殺在搖籃里。5月21日，北京商報(bào)記者獨(dú)家獲悉，近日，銀保監(jiān)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)處置局向各地銀保監(jiān)局、各保險(xiǎn)公司、中國銀行保險(xiǎn)信息技術(shù)管理有限公司(以下簡(jiǎn)稱“中國銀保信”)以及中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)下發(fā)了《關(guān)于運(yùn)用大數(shù)據(jù)開展反保險(xiǎn)欺詐工作的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)。

《通知》表示，反保險(xiǎn)欺詐工作的目標(biāo)主要有3項(xiàng)。首先，完善反欺詐信息系統(tǒng)功能，改進(jìn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)篩查規(guī)則，推動(dòng)科學(xué)有效地識(shí)別和防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)。其次，夯實(shí)反欺詐數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，研究數(shù)據(jù)報(bào)送標(biāo)準(zhǔn)，提高數(shù)據(jù)的規(guī)范性、完整性和準(zhǔn)確性。此外，還要優(yōu)化工作流程，探索跨區(qū)域線索協(xié)查制度，建立保險(xiǎn)公司、行業(yè)組織、監(jiān)管部門等多方聯(lián)動(dòng)打擊保險(xiǎn)欺詐犯罪的常態(tài)化機(jī)制。

大數(shù)據(jù)技術(shù)為抓手

保險(xiǎn)欺詐不僅加大了保險(xiǎn)公司的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，還擾亂了市場(chǎng)秩序，而為了有效識(shí)別和防范保險(xiǎn)詐騙，《通知》強(qiáng)調(diào)，要以大數(shù)據(jù)技術(shù)為核心、行業(yè)聯(lián)防與執(zhí)法協(xié)作為助力，全面協(xié)同推進(jìn)反保險(xiǎn)欺詐工作。

具體來看，包括銀保監(jiān)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)處置局、各銀保監(jiān)局、各保險(xiǎn)公司、中國銀保信以及中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)在內(nèi)，均有明確的主要任務(wù)。例如，研究制定大數(shù)據(jù)反欺詐工作方案，向相關(guān)平臺(tái)及行業(yè)反欺詐系統(tǒng)報(bào)送信息、提供數(shù)據(jù)支持，配合開展大數(shù)據(jù)反欺詐工作等。另外，時(shí)間安排方面，分為準(zhǔn)備、實(shí)施和總結(jié)階段，從今年5月開始直至12月結(jié)束。

據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，大數(shù)據(jù)就是通過分析和挖掘全量的非抽樣的數(shù)據(jù)輔助決策。若將其應(yīng)用在反保險(xiǎn)欺詐工作的開展上，就是通過多平臺(tái)信息的共享，來實(shí)現(xiàn)更加全面的核保，以及對(duì)出險(xiǎn)后進(jìn)行相關(guān)信息的深入了解。

“有心臟病史的投保人正常情況下很難就相關(guān)險(xiǎn)種進(jìn)行投保，因?yàn)槌鲭U(xiǎn)率非常高，如果通過各種手段證明其為完全健康的狀態(tài)，則后續(xù)很容易導(dǎo)致保險(xiǎn)公司利潤受損。而在應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)之后，對(duì)投保人的長期病史、相關(guān)診斷、藥物使用情況等一目了然，短期內(nèi)的數(shù)據(jù)造假將很快被識(shí)破。”蘇寧金融研究院高級(jí)研究員陳嘉寧如是說。

國務(wù)院發(fā)展研究中心金融研究所保險(xiǎn)研究室副主任朱俊生也坦言，保險(xiǎn)詐騙其實(shí)與行業(yè)中部分?jǐn)?shù)據(jù)沒有共享是有關(guān)系的，有的投保人在一家保險(xiǎn)公司出現(xiàn)欺詐行為之后，即便是被發(fā)現(xiàn)，也可能會(huì)換另一家機(jī)構(gòu)繼續(xù)類似的行為。而大數(shù)據(jù)中心強(qiáng)調(diào)的就是信息共享，通過這種技術(shù)可以降低保險(xiǎn)公司識(shí)別和防范保險(xiǎn)詐騙的成本。同時(shí)，在信息能夠共享的基礎(chǔ)上，技術(shù)方面提前發(fā)現(xiàn)的概率也能夠進(jìn)一步提高。

銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)開展反欺詐工作是適應(yīng)當(dāng)前保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展形勢(shì)和欺詐風(fēng)險(xiǎn)變化趨勢(shì)的必要手段，也有助于各保險(xiǎn)公司落實(shí)主體責(zé)任，提高承保理賠數(shù)據(jù)質(zhì)量，提升欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和管控能力。

應(yīng)用難點(diǎn)仍存

針對(duì)《通知》中的要求，北京商報(bào)記者注意到，中國銀保信已正式發(fā)布了大數(shù)據(jù)反保險(xiǎn)欺詐工作手冊(cè)，表示將于每年1月、7月上旬，通過各地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)互聯(lián)專線服務(wù)器，將車險(xiǎn)疑似欺詐線索、農(nóng)險(xiǎn)疑似欺詐線索、《意健險(xiǎn)疑似欺詐線索篩查需求表》《線索篩查情況反饋表》《年度工作成效統(tǒng)計(jì)表》一并發(fā)送至各地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)，要求各地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)進(jìn)行集中篩查、自行篩查和輔助篩查。

雖然大數(shù)據(jù)技術(shù)確實(shí)能為反保險(xiǎn)詐騙工作的開展帶來諸多便利，但在業(yè)內(nèi)人士看來，具體工作的落實(shí)中也難點(diǎn)仍存，任重道遠(yuǎn)。

朱俊生表示，首先，保險(xiǎn)行業(yè)在基礎(chǔ)設(shè)施上還要進(jìn)一步加強(qiáng)，比如說信息的共享和查詢，單家公司是很難實(shí)現(xiàn)的，只能依靠行業(yè)的力量。其次，從各家保險(xiǎn)公司的角度來看，過去主要集中于粗放式的發(fā)展，相對(duì)關(guān)注市場(chǎng)。因此，對(duì)保險(xiǎn)欺詐的關(guān)注度尚不夠高，而隨著未來整個(gè)市場(chǎng)向高質(zhì)量發(fā)展，管理更加精細(xì)化，反欺詐的投入和關(guān)注度也必然要提高。此外，進(jìn)一步做好投保人與被保險(xiǎn)人的消費(fèi)者教育，以及反保險(xiǎn)欺詐的教育也同樣重要。

陳嘉寧也指出，當(dāng)前保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量眾多，各家采用的系統(tǒng)不盡相同，想要完成行業(yè)數(shù)據(jù)的開放和整合，以及實(shí)現(xiàn)信息共享仍然需要多方的努力。他認(rèn)為，前期或是在監(jiān)管和政策的要求下試點(diǎn)并逐步推行。